Приложение N 10
к Порядку
Образец
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации, оказывающей услуги по проведению
аттестации рабочих мест по условиям труда (аттестующая организация),
N в реестре аккредитованных организаций, оказывающих услуги в
области охраны труда; дата внесения в реестр)
_________________________________________________________________________
(адрес аттестующей организации, индекс, фамилия, имя, отчество
руководителя аттестующей организации, телефон, факс,
адрес электронной почты)
Г——————————T———————————————T———————————————T——————————————T—————————————¬
| ИНН |Код организации| Код органа | Код вида | Код |
|аттестую- | по ОКПО |государственной|экономической |территории по|
| щей | |власти по ОКОГУ| деятельности | ОКАТО |
|организа- | | | по ОКВЭД | |
| ции | | | | |
+——————————+———————————————+———————————————+——————————————+—————————————+
| | | | | |
+——————————+———————————————+———————————————+——————————————+—————————————+
Сведения об аттестующей организации
Сведения об аккредитации испытательной лаборатории (ИЛ)
Г—————————————————T—————————————————————T———————————————T———————————————¬
| Регистрационный | Кем выдан аттестат |Дата получения |Дата окончания |
| номер аттестата | аккредитации | аттестата | аттестата |
| аккредитации | |аккредитации ИЛ|аккредитации ИЛ|
+—————————————————+—————————————————————+———————————————+———————————————+
| | | | |
+—————————————————+—————————————————————+———————————————+———————————————+
Сведения о работниках ИЛ, участвовавших в проведении аттестации рабочих мест по условиям труда
Г————T————————T————————T———————T———————T————————————————————————————————¬
| N | Дата | Ф.И.О. | Долж- | СНИЛС | Сведения о специальной |
|п/п |проведе-|работни-| ность |работ- | подготовке |
| | ния | ка |работ- | ника | |
| |измере- | | ника | | |
| | ний | | | | |
| |(отбора | | | | |
| | проб)* | | | | |
+————+————————+————————+———————+———————+————————————————————————————————+
| | | | | | вид | N |дата выдачи|
| | | | | |деятель- |свидетель-|свидетельс-|
| | | | | | ности | ства, | тва, |
| | | | | | |аттестата,|аттестата, |
| | | | | | |сертифика-|сертификата|
| | | | | | | та, | , |
| | | | | | |удостове- |удостовере-|
| | | | | | | рения и |ния и т.д. |
| | | | | | | т.д. | |
+————+————————+————————+———————+———————+—————————+——————————+———————————+
| | | | | | | | |
+————+————————+————————+———————+———————+—————————+——————————+———————————+
Сведения об использованных средствах измерений (приборах) испытательной лаборатории
Г————T——————————T———————————T————————————T—————————T———————T————————————¬
| N | Дата |Наименова- |Наименование| N в |Заводс-| Дата |
|п/п |проведения|ние фактора|измеритель- |госреест-| кой | окончания |
| |измерений | | ного | ре | номер | действия |
| | (отбора | |оборудования|средства |средст-| поверки |
| | проб)** | | |измерений| ва | |
| | | | | |измере-| |
| | | | | | ний | |
+————+——————————+———————————+————————————+—————————+———————+————————————+
| | | | | | | |
+————+——————————+———————————+————————————+—————————+———————+————————————+
Руководитель
аттестующей организации _________________ _____________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
______________________________
* Дата проведения измерений, отбора проб заносится в каждый пункт строки. В случае если измерения осуществлялись непрерывно одним и тем же работником, в первую строку заносится дата начала измерений (или отбора проб), во вторую - дата окончания измерений (или отбора проб) для этого работника.
** Дата проведения измерений, отбора проб заносится отдельно в каждую строку. В случае если измерения осуществлялись одним и тем же измерительным оборудованием, в первую строку заносится дата начала измерений (или отбора проб), во вторую - дата окончания измерений (или отбора проб) для этого измерительного оборудования.
|
|
Инструкции 2011 г.
|
|
