Приложение N 5
к Порядку
Образец
__________________________________________________________________
(наименование работодателя)
__________________________________________________________________
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя,
телефон, факс, адрес электронной почты)
—————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| ИНН | Код | Код органа | Код вида |Код территории|
|работода-|работодателя |государственной | экономической | по ОКАТО |
| теля | по ОКПО |власти по ОКОГУ |деятельности по| |
| | | | ОКВЭД | |
+—————————+—————————————+————————————————+———————————————+——————————————+
| | | | | |
+—————————+—————————————+————————————————+———————————————+——————————————+
ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
N _________________________________________
(идентификационный номер протокола)
__________________________________________________________
(профессия, должность)
1. Дата проведения оценки:_______________________________________________
2. Наименование аттестующей организации:_________________________________
3. Основание для выдачи средств индивидуальной защиты (СИЗ) работнику:
3.1. Обязательных________________________________________________________
(наименование Типовых норм бесплатной выдачи
сертифицированных специальной одежды, специальной обуви
и других средств индивидуальной защиты работникам,
занятым на работах с вредными и (или) опасными
условиями труда, а также на работах, выполняемых в
особых температурных условиях или связанных с
загрязнением)
3.2. Дополнительных______________________________________________________
(указываются по результатам аттестации рабочих мест
по условиям труда)
4. Результаты оценки СИЗ:
Г—————T————————————————————T—————————————T———————————————T——————————————¬
|N п/п| Перечень СИЗ, |Наличие СИЗ у| Соответствие | Наличие |
| |положенных работнику| работников | СИЗ условиям | сертификата |
| |согласно действующим| (есть, нет) | труда |или декларации|
| | нормам | |(соответствует,| соответствия |
| | | | не |(номер и срок |
| | | |соответствует) | действия) |
+—————+————————————————————+—————————————+———————————————+——————————————+
| 1 |Обязательные: | | | |
+—————+————————————————————+—————————————+———————————————+——————————————+
| 2 |Дополнительные: | | | |
+—————+————————————————————+—————————————+———————————————+——————————————+
5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ:
________________
(да, нет)
6. Итоговая оценка:______________________________________________________
(рабочее место соответствует, не соответствует
требованиям обеспеченности работников СИЗ)
7. Предложения по улучшению обеспеченности работника СИЗ:________________
_________________________________________________________________________
8. Эффективность использования СИЗ:______________________________________
Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:
________________________ _____________________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Ответственное лицо аттестующей организации
________________________ _____________________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
|
|
Инструкции 2011 г.
|
|
