Приложение N 4
к Порядку
Образец
__________________________________________________________________
(полное наименование работодателя)
__________________________________________________________________
(адрес работодателя, индекс, фамилия, имя, отчество руководителя,
телефон, факс, адрес электронной почты)
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| ИНН | Код | Код органа | Код вида |Код территории|
|работодате-|работодателя |государствен-| экономической | по ОКАТО |
| ля | по ОКПО |ной власти по| деятельности по | |
| | | ОКОГУ | ОКВЭД | |
+———————————+—————————————+—————————————+—————————————————+——————————————+
| | | | | |
+———————————+—————————————+—————————————+—————————————————+——————————————+
ПРОТОКОЛ
ОЦЕНКИ ТРАВМООПАСНОСТИ РАБОЧЕГО МЕСТА
N ____________________________________
(идентификационный номер протокола)
____________________________________________________________
(профессия, должность)
1. Дата проведения оценки:_______________________________________________
2. Наименование аттестующей организации:_________________________________
3. Перечень применяемого производственного оборудования, инструментов и
приспособлений, используемых на рабочем месте:
_________________________________________________________________________
4. Перечень нормативных правовых актов по охране труда, используемых при
оценке травмоопасности рабочего места:
_________________________________________________________________________
5. Результаты оценки травмоопасности рабочего места:
Г————————T———————————————T———————————————T————————————————T—————————————¬
|Нормати-| Требования | Фактическое | Оценка | Необходимые |
| вный | нормативных | состояние | соответствия | мероприятия |
|правовой|правовых актов |объектов оценки|травмоопасности | |
| акт | |травмоопасности| рабочего места | |
| | | на рабочем | нормативным | |
| | | месте | правовым актам | |
| | | |по охране труда | |
+————————+———————————————+———————————————+————————————————+—————————————+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+————————+———————————————+———————————————+————————————————+—————————————+
6. Выводы по результатам оценки:
производственное оборудование:__________________________________________;
(соответствует (не соответствует) нормативным требованиям
(указываются пункты требований, по которым выявлено
несоответствие)
приспособления и инструменты: __________________________________________;
(соответствуют (не соответствуют) нормативным требованиям
(указываются пункты требований, по которым выявлено
несоответствие)
обучение и инструктаж проводятся:_______________________________________;
(в соответствии (не в соответствии) с нормативными
требованиями охраны труда (указываются пункты требований,
по которым выявлено несоответствие)
дополнительные объекты оценки:__________________________________________.
(соответствуют (не соответствуют) нормативным требованиям
(указываются пункты требований, по которым выявлено
несоответствие)
7. Условия труда на рабочем месте по травмоопасности относятся к классу__
Специалист(ы) аттестующей организации, проводивший(е) оценку:
________________________ _____________________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Ответственное лицо аттестующей организации
________________________ _____________________ _________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
|
|
Инструкции 2011 г.
|
|
